产品名称

批准文号

批准日期

年   月   日

有效期至

年   月   日

申报事项

申报单位

委托生产单位

企业联系人

联系电话（手机）

生产情况

有效期内第一年产量：

         第二年产量：

         第三年产量：

         第四年产量：

总量：共   批，   个制剂单位。

销售情况

有效期内第一年销售额：           万元

第二年销售额：           万元

第三年销售额：           万元

第四年销售额：           万元

申请人承诺

本申请按照《保健食品注册与备案管理办法》（国家食品药品监督管理总局令第22号）的要求提交申报资料，申请表及所提交的证明资料均真实有效、来源合法，未侵犯他人的权益，如有不实之处，南宫NG28(中国)承担由此导致的一切法律后果。

（申请人盖章）

                                 年  月  日

市局核实意见

                           盖章（科室）

                         年    月     日